浅谈脉络膜新生血管的诊断与治疗

人的眼睛是心灵的“窗户“，85%的信息都是从眼睛里获得的。然而，在许多中老年人的眼睛里，出现了视物变形，视力下降及视野中心黑暗等。原本美好的生活却从此黯淡起来。这到底是怎么回事？这是一种眼疾，是老年性黄斑变性(AMD)、病理性近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变等眼病引发的脉络膜新生血管（CNV）造成的后果。脉络膜新生血管最常见老年性黄斑变性，该病又称年龄相关性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老性改变。确切的病因尚不明，可能与遗传、血管硬化、氧化损伤、慢性光损伤、炎症、代谢营养等有关。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种病理改变后，则导致黄斑部脉络膜新生血管发生。这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体渗漏会导致黄斑部水肿隆起，很快发生对黄斑的破坏。随着湿性老年性黄斑变性的发展，中心视力的迅速丧失。本病大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。其次脉络膜新生血管也见于病理性近视，指患者近视度数在-6.0D以上，通常眼轴长度大于26毫米，可引起一系列严重的眼部病变。患者因眼轴拉长引起脉络膜变薄，视网膜变性，组织缺血引起脉络膜新生血管生长。50岁以下的脉络膜新生血管患者中，病理性近视是最常见的原因。另外脉络膜新生血管可见中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC），常发生于黄斑部，为孤立的渗出灶，伴有脉络膜新生血管与出血，发生浆液性或/和出血性色素上皮或/和神经上皮脱离。

临床表现

视网膜下新生血管出现的早期，无自觉症状。随着其逐渐扩大、渗漏和破裂出血，可致视力减退、视物变形，出现中心或旁中心暗点。症状反复发作者，黄斑部受到严重破坏，造成永久性视力障碍。在一般眼底检查时，表现为渗出和出血。比较可靠的指征是出现视网膜下出血。因出血位于色素上皮深面而呈暗红色、青灰色或棕灰色，边界比较清楚。如果出血穿破色素上皮达视网膜的神经上皮下或神经上皮内即呈鲜红颜色。少数出血可穿破视网膜神经上皮而逸入玻璃体内。另一体征是类脂质渗出的出现。在新生血管区可见视网膜神经上皮脱离，与中心性浆液性脉络膜视网膜病变时的视网膜神经上皮脱离不同，其浆液较为混浊。病程较长的病例可出现囊样黄斑水肿。脉络膜新生血管迁延数月或数年逐渐稳定，由灰黄色的纤维血管膜代替，以后可变成白色，最后形成一片视网膜脉络膜萎缩区。

检查

1.实验检查：可针对原发疾病开展实验室检查。

2.辅助检查：

（1）眼底荧光血管造影术是检出脉络膜新生血管最有价值的方法。荧光血管造影的早期即脉络膜期，可辨认脉络膜新生血管的形态，呈花边状或单车轮状图形，或呈扇形向周边扩展。静脉期荧光素从新生血管壁向外渗漏，形成局限性强荧光区。晚期荧光素从新生血管膜的边缘缓慢扩散进入视网膜神经上皮脱离区。

（2）吲哚青绿血管造影（ICGA）在脉络膜新生血管膜成像上有明显的优越性。被血液、混浊液体阻挡的脉络膜新生血管或FFA上的隐匿性新生血管膜常可在ICGA中发现。

3.光学相干断层成像术（OCT）进行脉络膜新生血管检查时，可直观地显示视网膜的组织结构和新生血管等变化，为深入研究提供了新的检查方法。

诊断

根据临床表现及典型的眼底荧光血管造影和形态可以确定诊断，吲哚青绿血管造影检查可提高检出率。

治疗

1.药物治疗：目前尚无治疗特效药物。吲哚美辛类药物对抑制视网膜下新生血管的生长有一定疗效。针对引起炎症的各种病因，合理使用抗生素配合皮质激素，可减轻或消退炎症反应。各种维生素类药物可支持视网膜代谢。

2.光凝治疗：光凝是治疗视网膜下新生血管的有效方法，在于封闭新生血管。适应于活动性的位于中心凹外的视网膜下新生血管。光凝后2周通过荧光血管造影检查患眼，是否有浆液性或出血性剥离和渗漏。若有残余的渗漏或新生血管复发，需重复光凝治疗。若症状复发，或用裂隙灯接触镜检查证实病变区有液体存在者，须重复作眼底荧光血管造影，吲哚青绿血管造影及OCT复查，有指征时再做治疗。

3.光动力疗法（PDT）：治疗单次和重复PDT治疗，可以部分或完全封闭老年黄斑变性（AMD）的脉络膜新生血管。多次PDT治疗可以封闭CNV，降低AMD引起视力下降的危险性。PDT治疗不影响病灶周围的正常视网膜和脉络膜组织，对视力无损害。

4.手术治疗：在玻璃体手术中，在视网膜前膜和后膜剥离与视网膜切开等技术操作的基础上，对适合手术治疗的患者成功地进行了视网膜下新生血管膜切除手术，取得了肯定的效果。此外，黄斑转位术也成功用于中心凹下脉络膜新生血管膜的治疗。

5.其他：经瞳孔透热疗法（TTT）、光子和质子放射治疗也有疗效。

我院目前拥有国内外最先进的眼科检查及手术设备：美国ALcon公司CENTURION白内障超声乳化设备、德国ZeissOPMILumera手术显微镜、德国ZeissIOLMaster全新扫描生物测量仪、美国博士伦StrllarisPC玻璃体手术切割系统、德国ZeissVISUCAM眼底造影、日本Topcon全自动电脑验光仪、德国Zeiss眼底及YAG激光系统、德国ZeissHFA3全自动电脑视野仪、德国罗兰德视觉电生理、日本Topcon眼压仪、德国ZeissOCTA等。开展玻璃体腔内注药术及微创玻璃体切除术，拥有丰富的临床手术经验。对于脉络膜新生血管，可以做到从检查、诊断到手术治疗的一站式诊疗服务。

滨河院区：临沂市妇幼保健院（医院）

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