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案例透视出险遭遇拒赔,医院病历现真相

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基本案情

年4月2日,许女士在支付宝上购买了一份50万全年意外医疗险,保费30元,保险期间为年4月5日零时起至年4月4日24时止。

年4月5日,许女士因医院检查,病历上记载“右眼溅入飞虫一周”。后许女士于年4月10医院住院治疗至年4月23日出院,入院诊断:1、右眼眼内炎;2、右眼色素膜炎;3、双眼玻璃体混浊。入院时情况记载“患者因右眼痛伴视力下降10+天”,许女士医疗总花费.98元。

年4月26日,许女士向保险公司申请理赔。年5月31日,保险公司出具理赔决定通知书,认为“非有效保障期内出险”,不予赔付。

案件争议点

争议点:许女士右眼患病的时间是否在保障内?

许女士认为,

4月10日自己由于飞虫入眼引发右眼严重感染入院治疗,当天就打了保险公司客服电话进行医疗报案,并明确告知保医院接受治疗,后按保险公司要求将理赔申请书及各项资料寄给了保险公司。后保险公司拒绝理赔,为维护自己的合法权益,特向法院提起诉讼。

保险公司认为,

保险合同生效日期为年4月5日,保险期间至年4月4日。许女士于年4月10日入院,其病历记载患者因“右眼痛伴视力下降10+天”,故患者的眼疾至少于4月1日已经发生,故该意外发生在该公司承保之前,保险公司不应承担保险责任,请求法院驳回原告的诉讼请求。

法院判决

许女士投保的50万全年意外医疗险,保险合同生效时间为年4月5日。许女士因“眼部溅入飞虫一周”于年4月5医院进行检查,可确认该意外发生时间在保险合同生效之前,故保险公司以“不在有效保障期内”为由,不予给付医疗保险金,于理有据,不应承担保险责任,故原告许女士要求被告保险公司支付保险金的主张,缺乏事实与法律依据,法院不予支持。最终,法院判决驳回原告许女士的诉讼请求。

医院就诊是在投保之后,但从病例上可以看出,投保人在投保前已经出现了状况,故意外出险不在合同保障期内,法院驳回原告请求合情合理。这也提醒我们,买保险时看清投保规则很重要,如本案争议的“保障期”问题。同时,不要对保险有任何“非分之想”,法网恢恢,疏而不漏,小心赔了夫人又折兵。

好消息!!

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