第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上，李素霞医生为大家带来“糖皮质激素，真菌角膜移植术后的双刃剑”的精彩报告。温故知新，今天我们来回顾糖皮质激素，真菌角膜移植术后的双刃剑的诊疗经验。
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一、病例1
患者，男，46岁，因“右眼红痛、伴黑睛发白半月”来诊。
1.简要病史
半月前患者因干农活时迷右眼，后出现右眼红、痛，医院诊为“右眼真菌性角膜溃疡”，给予局部药物治疗，未见明显好转，来我院就诊。既往身体健康，否认药物过敏史。全身体格检查未见明显异常。
2.眼部检查
OD
OS
裸眼视力
LP
1.0
小孔视力
无助
1.0
眼压（NCT）
17mmHg
16mmHg
①右眼结膜混合型充血，角膜中央9-10mm溃疡，表面有苔被，可见大量伪足。隐见周边前房深度适中，余视不清。
②辅助检查
3.治疗方案
①药物治疗
——氟康唑眼水odq1/2h
——那他霉素滴眼液odqh
——左氧氟沙星滴眼液odqid
——普拉洛芬滴眼液odqid
——氧氟沙星眼膏odqn
——氟康唑注射液0.2ivdripqd
②手术治疗
——于球周阻滞麻醉下行右眼部分板层角膜移植术（9.25/9.75），手术顺利。
③术后进一步抗真菌药物治疗。
④术后角膜植片水肿逐渐减轻，层间愈合良好，未见真菌复发。
⑤术后10天，角膜植片周边部轻度水肿，缝线出现白色脓点附着。
⑥取脓点涂片、培养，未检测到细菌真菌。
⑦加用抗生素不能消退，清理后再次出现。
⑧术后2周，局部加用0.02%氟米龙滴眼液bid，使用3天后，白色脓点消失，进一步用药，角膜水肿减轻，植片恢复透明，未见真菌复发。
二、病例2
患者，男，43岁，因“左眼红、痛，伴黑睛发白，视力下降17天”来诊。
1.简要病史
17天前患者无明显诱因出现左眼红、痛，于当地应用抗生素治疗无好转，进一步出现黑睛发白，视力明显下降，来我院就诊。既往身体健康，否认药物过敏史。全身体格检查未见明显异常。
2.眼部检查
OD
OS
裸眼视力
1.0
HM/BE
小孔视力
1.0
无助
眼压（NCT）
18mmHg
17mmHg
①左眼混合性充血，角膜可见约9*9mm溃疡，表面干燥，有苔被，可见伪足。
②角膜刮片及共焦显微镜均查及菌丝。
③常规药物治疗后，于球周组织麻醉下行左眼LKP术（9.25/9.75）。
④术后继续抗真菌药物治疗，角膜植片透明，层间贴附良好。
⑤术后两周患者突然左眼磨痛，流泪1天，伴视力下降。
⑥左眼混合性充血，角膜植片弥漫性水肿、增厚，层间积液。
⑦共焦显微镜检测未见真菌菌丝，可见大量树突状细胞。
⑧诊断为：左眼角膜移植免疫排斥反应。
⑨给予抗排斥治疗：妥布霉素地塞米松，环孢素等。
⑩一周后，角膜植片水肿消退，层间积液消失，植片恢复透明，无真菌复发。
三、病例3
患者，男，32岁，因“左眼红痛20余天，伴视力下降2周”来诊。
1.简要病史
无明显诱因出现左眼红、痛，医院就诊，给予“阿托品滴眼液、环丙沙星滴眼液”点左眼。2周前出现明显视力下降来我院就诊，诊为“左眼真菌性角膜溃疡”。既往身体健康，患者前高度近视，否认药物过敏史。全身体格检查未见明显异常。
2.眼部检查
OD
OS
裸眼视力
0.04
LP
矫正视力
1.0
无助
眼压（NCT）
11mmHg
30mmHg
①左眼混合性充血，角膜中央溃疡灶约9*9mm溃疡，鼻下方可见后弹力层膨出，周边可见大量伪足。
②角膜刮片：可见菌丝及孢子；共焦显微镜：大量菌丝；B超：玻璃体轻混浊
3.治疗方案
常规药物治疗后，于球周组织麻醉下行右眼PKP术（9.5/10.0）
①术后1月复诊，为预防免疫排斥，加用0.02%氟米龙滴眼液bid。
②3天后角膜鼻上方内皮面出现浸润，并逐渐加重。
③共焦显微镜检查，见角膜内皮面大量菌丝。
④入院后抗真菌治疗，感染逐渐加重。
⑤再次行PKP治疗（11.0/11.5）。前房炎症反应重，再次治疗一月，角膜植片恢复透明。
⑥术后37天，植片水肿，为预防免疫排斥，再次加用激素。
⑦1周后，出现K，P，前房炎症反应加重，共焦未见菌丝。
⑧抗真菌治疗，角膜植片混浊逐渐加重。
⑨B超显示玻璃体混浊眼内炎——玻切——眼球摘除。
四、真菌性角膜溃疡，角膜移植术后要不要加激素？
1.真菌性角膜溃疡禁用激素
——感染加重
——真菌复发
2.角膜移植，需要使用激素
——炎症反应重
——免疫排斥
3.激素=双刃剑
①激素是目前治疗眼部炎症最常用和有效的一类药物；
②合理使用——快速有效地控制炎症；
③不合理使用——副作用大；
④激素治疗角膜疾病有利有弊。
敢不敢使用激素，什么时候用？
袁进教授点评：真菌性角膜溃疡术后是否使用激素，取决于两个方面：第一，手术的设计是否能最大程度清除真菌；第二，取决于真菌本身的侵袭性，把大部分的病灶清除掉，手术者可确定术后复发的可能性较低，使用激素更安全。若看到前房大量的积脓，虹膜面有脓苔，这种情况要慎重使用激素。
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