导语
白内障手术经历了显著的变化,从淘汰囊内手术开始,到人工晶体的出现,然后是囊外晶体摘除术的持续变革。
采用10mm的角膜缘切口和需要缝线关闭伤口的囊外白内障手术被认为是一种“倒退的”技术,容易操作但是有它的局限性。超声乳化法在发达国家被大多数手术医生使用,以高花费为代价可达到完美的手术效果。第三种技巧-手法小切口白内障手术(MSICS)保留了超声乳化手术的大部分优点,但相对来说价格低廉,更适用于大容量白内障项目。在以下的章节,我们比较了”Phaco”和手法小切口白内障手术，然后逐步讲解MSICS。
现代白内障手术的目标：
?快速的病人活动
?尽量减少手术引起的散光
?早期视力康复
符合这些标准的两种技巧：
1．超声乳化
优点
?2.8-3.5mm切口——无缝线
?可以植入折叠晶体
?迅速——10分钟左右可以完成
缺点
?难以用于硬核
?难以用于过熟期白内障
?昂贵，需要高额的设备维护费
?需要昂贵的耗品
?许多国家没有适用于超声乳化的折叠晶体；使用3mm切口做手术然后扩大到6mm似乎没有价值
2．手法小切口白内障手术
优点
?5.5mm的小切口——无缝线
?植入硬晶体——“低成本”
?迅速——6分钟左右可完成
?患者“周转”更快，适于“大容量”手术
?低成本的设备和“耗品”
?超过99%的成功率
缺点
?比“Phaco”的切口大
?必须使用硬晶体有些手法小切口白内障手术技巧可以在3.5mm的切口下进行晶体摘除。
第一步：准备
?常规消毒准备和麻醉后在手术眼上放上开睑器。
第二步：前房穿刺
?使用穿刺刀在周边角膜9点方位穿刺前房，作为注入粘弹剂的辅助切口。
第三步：使用粘弹剂形成前房
?通过前房穿刺口注入粘弹性物质（例如：2%甲基纤维素）形成前房和保护角膜内皮。
第四步：连续环形撕囊（CCC）
?然后使用截囊针通过穿刺口进行CCC。
?一旦起始瓣做好后就开始撕囊直到完整撕囊。理想的CCC为6-6.5mm大小。
?对于白色的白内障囊膜的可见度较低时撕囊可能比较困难，可以使用囊膜染色剂，例如盼蓝。
第五步：结膜切开
?从上方角巩膜缘切开球结膜和Tenon’s囊，大小约4个钟点，分离暴露巩膜。
?如果有水下电凝仪，可电凝巩膜上出血的血管，为稍后的切口构建创造一个相对干燥的视野。
第六步：切口构建
?使用角规在角膜缘后1mm量出准备做的5.5mm长巩膜切口，并划痕标记巩膜切口两端。
第七步：切口构建
?使用一把15度刀做一个约1/2厚度、直的巩膜槽，并在槽的两端向后扩大。注意：在切口的两端做两个1-1.5mm的向后切开（相对角膜缘呈放射状）。
第八步：切口构建
?接下来使用新月形刀做巩膜隧道
?切口延伸入角膜约2-2.5mm?朝向角膜缘切开切口两端，形成一个漏斗状的“口袋”
?然后用新月形刀斜形向后切割使预先做好的向后切开和“口袋”连接在一起
第九步：前房维持器(ACM)
?使用穿刺刀在6点方位进行前房穿刺
?这个穿刺口与角膜缘平行，但也可以做成放射状
?此切口的基质层内长度大约是1.5mm
?在这个切口处放入一个扁平的角膜前房维持器（Visitech器械；分类号：），前房维持器的另一端与一瓶灌注液连接。不需要做固定缝线。注意：这一步骤也可以作为手术的第一步。连续环形撕囊可以在使用前房维持器形成前房下进行。
第十步：进入前房
?使用合适尺寸的角膜刀进入前房。角膜刀顺着已使用新月形刀切开的区域进入。
?这意味着漏斗的内口比外口大（这种结构更利于娩核和保持无缝线的水密切口。任何切割均是向下进行（例如：进入前房）
?所有的切割都是“向下走”。不要向上切割。
第十一步：水分离
?通过穿刺口放入灌注针头。针头放在6：30钟点位的囊膜下；将会看到液体注入于囊膜下
?针头伸入囊膜下约1-2mm
?使用一个1-2ml的注射器进行轻柔的水分离，直到核的上极进入前房。在这一步中不要使用容量大于2ml的注射器。
第十二步：“游离”核
?将一个针头从切口左侧伸入前房，抵住下沉的核的赤道部。然后将针头旋转到切口的右侧。在囊袋内旋转核并使其“游离”准备娩出。
?图12A显示了核从皮质中游离出。
第十三步：娩核板
?然后在核与后囊之间插入娩核板（Visitech器械：分类号）。这个娩核板仅用于引导核通过切口。不要将此器械伸入过长。
第十四步：娩核
?当娩核板在隧道内时用一把McPherson镊压在娩核板上。这会导致房水外流并将核引入切口。
?进一步将娩核板压向隧道后方（14A）
?通过水压的膨胀使核缓慢滑出切口注意：在核进入隧道后，不应该在隧道的前部施压。这会导致房水的进一步外流，影响伤口的密闭。伤口不密闭，核将无法娩出。
第十五步：清除皮质
?在前房维持器维持下密闭而稳定的前房中，使用接有注射器的单通道注吸针通过穿刺口安全地清除皮质。
第十六步：人工晶体插入
?通过切口植入一枚6-6.5mm大小的硬性晶体注意：前房维持器用于保持前房深度和防止后囊撕裂。粘弹剂也可以起到同样的作用，在使用粘弹剂的时候应该将前房维持器关闭。
第十七步：人工晶体植入
?将人工晶体的襻转入囊袋内
第十八步：检查伤口
?测试伤口是否渗漏
?如果穿刺口有渗漏，可在基质层内注射灌注液进行水封口
?将结膜复位到角膜缘，并电凝结膜以遮盖伤口
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