编者按
葡萄膜炎的病史采集对于葡萄膜炎的鉴别、确定类型以及进一步检查和治疗方案的制定至关重要。病史的采集要全面而有重点，要有清晰的思路，同时也要掌握问诊的技巧和方法。在近期的“葡萄膜炎在线大师班”上，医院的彭晓燕教授结合自己的丰富的葡萄膜炎问诊经验和典型的临床病例，详细讲解了葡萄膜炎患者病史采集的步骤和思维。
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葡萄膜炎病史采集流程葡萄膜炎患者病史采集主要需要解答四个问题——是否考虑为葡萄膜炎？哪种类型的葡萄膜炎？还需要进行何种检查？是否立即开始治疗？
首先需要了解葡萄膜炎患者的主诉和伴随症状，有5大要点——眼别、起病、症状、持续时间和伴发改变。主诉可以帮助医生了解症状是否与炎症相关，若患者主诉眼红、眼痛、畏光、流泪等，则很可能为葡萄膜炎相关的炎症性病变。其次，主诉还可以揭示炎症所累及部位，如患者诉视物变形，则提示视网膜病变，可能存在黄斑水肿。
在现病史的采集方面，了解患者何时及在何种状态下发病，如若双眼先后发生间隔超过1周则一般不考虑原田病；了解症状的变化过程，有无缓解或加重，如眼痛且夜间明显很可能和巩膜炎相关；了解患者既往的诊断和治疗方法及反应，指导治疗方案选择。
患者既往史包括眼部和全身既往史。眼部的既往史主要了解五个方面：第一，患者以前是否曾有过类似症状的病史；第二，患者除葡萄膜炎外其他眼部疾病的病史，以帮助揭示葡萄膜炎最初的病源部位；第三，患者是否有眼外伤及球内异物史，并进一步了解外伤情况；第四，患者的眼部手术史，包括内眼和外眼手术；第五，患者的屈光状态，如白点综合征的青年女性患者常为近视状态。
接着，需要了解患者的全身病史。患者一般状态及常见病病史，通常包括高血压、糖尿病、肿瘤、药物使用、过敏、住院及手术史。若患者存在不可控制的高血压、高血糖，则在制定治疗方案时需要评估患者是否可以使用糖皮质类激素；有些药物可以引起葡萄膜炎，如利福布汀。此外，对于葡萄膜炎患者还需重点询问皮肤病变、口腔及生殖器黏膜病变、关节肿痛和运动受限、胃肠道病变及神经系统病变，如皮肤是否有鳞屑、结节、红斑或脓疱，有无口腔或尿道、生殖器的溃疡，有无腹痛、腹泻、头痛、记忆力下降等。
个人史采集要了解患者的职业、居住地、饮食习惯及是否有宠物接触。如农民或管道工人易接触到疫水，可能感染钩端螺旋体；牧区居住的人，需要考虑布鲁斯病。此外，对于儿童患者，需要询问母亲孕期病史，如风疹或麻疹感染史；对于育龄期妇女，需要询问孕产史，如反复流产的妇女需要考虑抗磷脂综合征。
典型病例及思路在以上的一般询问和简单的眼部检查后，医生可以获得一定的信息；依据已经获得的基本信息，可以进行有方向、有针对性的特殊问询。彭教授通过几个病例进行了具体的解释。
病例1图1为一青年男性患者双眼，右眼明显白内障，无充血，炎症反应轻；仔细比较可见，患者双眼虹膜颜色不一，考虑Fuchs异色性虹膜睫状体炎；故进一步重点询问患者在视力下降过程中是否有轻微眼红、偶尔眼压高，而无特别严重的炎症反应，不用过多询问系统病史。
图1.病例1
病例2图2中眼底照片示数个边界不清的红白色隆起病灶，中间有出血，高度指向脉络膜结核瘤。应针对性问询患者是否有过结核感染史或接触史，有无低热、盗汗、体重减轻等活动性结核症状，并进行PPD检查。
图2.病例2
病例3病例3为48岁女性患者，左眼视力下降2个月，视力0.3；图3为其眼底照片，可见双眼视盘边界不清，视盘充血，仔细观察右眼可见黄斑区上方血管弓附近有一灰黄色圆盘状病灶。这些眼底表现特征性指向梅毒性葡萄膜炎。病史询问应重点 此外，眼部体征还可以帮助鉴别诊断的进一步问诊。病例4（图5）为27岁男性患者，双眼视力缓慢下降，不伴眼红眼疼，双眼玻璃体混浊，但混浊由白色细小颗粒组成而无细胞，提示患者可能不是葡萄膜炎而为淀粉样变性。因此应询问患者其他系统有无病变，如淀粉样变性最易累及的心脏及肾脏，行相关检查，并了解家族成员中相关病史。
图5.病例4
病史采集注意及总结彭教授讲到，对于眼部及全身体征改变不典型的患者，需要对所有可疑的线索进行深入询问。如玻璃体混浊患者，若来自林区，需询问鹿接触和蜱叮咬史；若来自牧区则需问患病牛羊接触史和发热史；若为老年人，需要排除淋巴瘤。又如患者为青年男性，视力突然下降，虹膜睫状体炎很严重的，一般考虑脊柱关节病变；应询问患者有无腰背疼痛，弯腰活动是否受限等。
此外，在病史采集中应注意态度要亲切，尊重患者；跟患者交流时语言要清晰、文明、易于理解并注重询问技巧；同时思路要明确、有重点且 最后，彭教授总结到，病史的采集应当贯穿医疗活动全程，根据特殊的特征可以帮助指向疾病的类别，而仔细的病史采集可以经济地提高疾病的诊断治疗效率。此外，还应当注重和学习与患者交流的技能。
答疑
Q内源性真菌性眼内炎早期容易误诊为葡萄膜炎。在临床上应该如何警惕和鉴别真菌性眼内炎呢？
答：这两者的鉴别很重要，因为治疗方案不同——如果怀疑真菌性眼内炎，一定是抗真菌治疗；而怀疑免疫相关性葡萄膜炎则需要激素治疗。病史在两者的鉴别中最为重要。一定要问到患者是否有可能引起真菌感染的病史。如果患者有真菌性眼内炎，则真菌一定侵入了人体，通过血循环到达了眼内。首先应通过问询解答真菌是如何通过第一道防线的，有无通过皮肤黏膜防线的可能，如问询患者有无静脉穿刺、静脉导管置留史，有无黏膜病变，有无胃肠道手术史等。临床上最为常见的为通过女性生殖道进入体内的真菌感染，如流产手术。其次，真菌感染为系统的感染，一般都有发热病史，应询问是否有菌血症的症状及病史和相关检查结果。最后，分析眼内表现和体征。虽然早期真菌性眼内炎与葡萄膜炎症状相似，但由于真菌是从视网膜或脉络膜到达玻璃体的，绝大多数患者可以在视网膜或脉络膜上看到真菌入侵的病灶。在特殊的病例可以通过诊断玻切或取部分玻璃体做PCR检查（标本量少的情况下做培养很困难），确定是否为真菌感染。结合患者病史和实验室检查，可以提供更多的诊断信息。
Q青少年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的患儿间隔多久进行复查和评估？常规应行哪些检查？多久做一次OCT检查？
答：有些青少年特发性关节炎的患儿，首诊时虽进行了全面的检查，但很可能并没有得到有用的结果。根据评估的内容确定评估间隔时间，如关节病变每次复诊最长不超过三个月，应再次询问患儿关节有无疼痛、红肿、运动是否受限，并进行血沉、C反应蛋白、抗核抗体检查。OCT检查并不是葡萄膜炎特别是前葡萄膜炎的常规检查，一般在考虑黄斑有水肿时采用OCT检查。若患者视力较好，则OCT不是必须；仅在患者视力较差时进行OCT检查，了解视力差是否为黄斑水肿引起。
Q临床上最为常见哪些药物可能引起葡萄膜炎？一般预后如何？
答：临床上引起葡萄膜炎的药物并不是特别多。在局部使用前列腺素时可能引起葡萄膜炎，因为前列腺素本身是炎症因子，但其引起的炎症一般不会很重，但若患者黄斑水肿加重，需要特别注意；全身口服药物有用于治疗结核的药物利福布汀。如果怀疑葡萄膜炎由药物引起，可以停药。大部分患者停药后可自行恢复。
Q对于孕妇和哺乳期的葡萄膜炎患者应该如何选用药物和治疗方案？
答：在选用药物时应考虑患者本人以及孩子。哺乳期妇女可以跟患者交流在用药期间停止哺乳。孕妇应根据单眼还是双眼病变考虑治疗方案。如果是单眼病变，一般局部用药，减少药物全身影响。如果不是很严重的前葡萄膜炎则局部激素滴眼即可；对于特别重的前葡萄膜炎或全葡萄膜炎和后葡萄膜炎，在孕期之内可以考虑往眼内注射长效激素，如TA。如果是双眼病变，则需要根据患者的具体病情，如果可以局部治疗，则尽量局部治疗。另外，对于胎儿而言，免疫抑制剂的致畸性大于激素；故而在孕妇患者，应选择激素，首选局部治疗。
Q在葡萄膜炎患者及儿童葡萄膜炎患者，应何时行白内障手术及植入人工晶状体？答：对于成人葡萄膜炎患者，需在眼部至少安静3个月后做白内障手术植入人工晶状体。对于儿童葡萄膜炎患者（一般大于3岁），首先应遵循与成人相同的原则，即至少安静3个月。彭教授通常在植入人工晶状体的围手术期加用激素或在植入人工晶状体的同时往眼内注入长效激素，更为安全。但需要与家长做好沟通，因为激素会引起其他风险，如眼压升高。
Q对于育龄期的患者使用免疫制剂是否会导致不孕？如果一定要用免疫抑制剂应如何选择？
答：育龄期还是尽量不选择免疫抑制剂。治疗葡萄膜炎药物中激素对生殖方面的影响是最小的，相对较为安全。
Q小柳原田病使用大剂量糖皮质激素多久无效后考虑使用免疫抑制剂？单独使用还是加用？免疫抑制剂一般需要使用多久？
答：通常是两周。一般原田病在大剂量糖皮质激素治疗两周内可以看到治疗反应；若无任何治疗反应，彭教授的经验为此时若患者无激素禁忌证则加用免疫抑制剂，使用时间与原田病治疗原则相同，为9个月以上。对于某些无法使用激素的患者，如患者股骨头坏死、严重胃溃疡或胃肠道术后，则需要完全使用免疫抑制剂。由于免疫抑制剂起效较慢，可在局部加用激素。彭教授的经验为，免疫抑制剂与激素同时使用时效果更好，起效更快。如单用环孢霉素一般认为1个月才起效，但在使用激素的基础上加用环孢霉素，则起效时间可以缩短至1到2周。
Q对于视神经性视网膜炎的患者应考虑哪些疾病？
答：首先考虑猫抓病。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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