摘要
目的观察比较先天性白内障超声乳化手不同时间联合后囊及前段玻璃体切除术对儿童先天性白内障手术的治疗效果。方法本研究为回顾性病例系列。收集进行超声乳化手术治疗的先天性白内障患儿46例(76只眼)，其中A组26例(45只眼)于术中行后囊联合前段玻璃体切除术，B组20例(31只眼)于术后随诊发生后发障后再行后囊联合前段玻璃体切除术治疗，术后随访6~18个月，观察2组件手术疗效及手术并发症情况。结果A组后发障发生率为2%，B组仪器手术后后发障发生率为%。两组最终术后最佳矫正视力提高＞0.2者分别为32只眼(71.11%)和22只眼(70.97%)，两组间统计学无明显差异。随访显示2组均无严重并发症发生。结论白内障超声乳化摘除术中联合后囊及前玻璃体一期切除可有效预防儿童后发障的发生。二期后囊及前玻璃体切除手术处理后发障效果也较为良好，但手术相对复杂。
关键词：儿童；先天性白内障；后发障；前玻璃体切除
白内障是儿童可避免盲的主要原因之一。目前儿童白内障主要依赖白内障超声乳化手术治疗。随着手术技术和手术设备以及人工晶状体的快速发展，儿童白内障手术的成功率越来越高，但儿童白内障术后仍存在诸多问题，如术后的炎症反应、白内障摘除后的眼轴加长、植入人工晶状体的计算、术后继发青光眼、术后后发障和弱视矫正等等。对于儿童白内障术后的后发障问题，目前大多数学者认为需要进行晶状体后囊膜的切开和前部玻璃体切除，但对切除的时机和方式仍然存在一定的分歧。本文收集我院自年1月至年12月儿童先天性白内障患者46例(76只眼)，分别在术中和术后发生后发障时行晶状体后囊联合前段玻璃体切除术，观察其治疗儿童先天性白内障的效果，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
收集于年1月至年12月在我院行先天性白内障超声乳化手术治疗的儿童46例(76只眼)。男性30例(54只眼)，女性16例(22只眼)。年龄2~8岁。平均年龄(5.2±1.7)岁。12例不能配合查视力，34例能够检查视力，术前最佳矫正视力：0.05～0.1，光定位良好。入组病例根据治疗过程不同分成A、B两组，A组26例(45只眼)行白内障超声乳化术中行晶状体后囊膜切开及前部玻璃体切除术，B组20例(31只眼)单纯行白内障超声乳化术，术后随诊发生后发障时行晶状体后囊联合前段玻璃体切除术处理后发障。
二、检查项目
所有入组患者术前经裂隙灯检查眼前节情况，验光检查确定屈光度及最佳矫正视力，IOLMaster及眼部彩超检查眼球参数、SRK-T公式计算人工晶状体度数，眼底照相及OCT检查眼底情况。分别于术后1周，1、3、6、12、18个月复诊，并同样进行术前各项检查评价术后恢复及并发症情况。
三、手术方法
手术均在全麻下进行，术前1h滴复方托品酰胺滴眼液，以保证术中瞳孔充分散大。术前5～10min结膜囊内滴表面麻醉2次。
A组手术方法：手术使用Alconinfinitiozil超声乳化仪，均采用透明角膜切口，前囊连续环形撕囊直径5～6mm，囊袋内植入后房折叠型人工晶状体。切除后囊和前部玻璃体时利用超声乳化仪玻切系统，15度侧切口进入灌注针，3.0mm主切口进入玻切头，灌注针和玻切头均进入IOL后方，切除晶状体后囊及部分前玻璃体，清除黏弹剂，形成前房，切口水密，术毕。
B组手术方法：一期手术与A组相同，二期手术使用Alconinfinitiozil超声乳化仪，采用透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，分离虹膜粘连和IOL光学部与后囊的粘连，注吸吸除部分后囊混浊，利用超声乳化仪玻切系统切除后发障和前部玻璃体，15度侧切口进入灌注针，3.0mm主切口进入玻切头，灌注针和玻切头均进入IOL后方，切除混浊后囊及部分前玻璃体，清除粘弹剂，形成前房，切口水密，术毕。
四、统计学方法
采用SPSS16.0统计分析软件包应用t检验方法进行统计学分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、手术情况
所有手术均顺利完成，人工晶状体植入囊袋内成功率为%。人工晶状体屈光度+17.00～+23.00(21.44±2.30)D。B组病例二期后囊及前部玻璃体切除后发障手术距离单纯白内障术后时间为6～11个月，平均(9.33±2.13)个月。B组病例均发生明显后发障且不适合激光治疗(年龄小不配合，年龄大者后发障严重，激光无法击穿，容易损伤人工晶状体)。手术中采用20G玻切头10例(14只眼)，23G玻切头10例(17只眼)。
二、术后视力及后囊混浊情况
术后均进行弱视训练，定期复诊，目前随诊至术后6~18个月，最后一次复查最佳矫正视力为0.05~1.0。A组随诊至目前1例出现轻度后发障，后发障发生率2%，未再次手术，最佳矫正较术前提高大于0.2者32只眼(71.11%);B组所有病例一期手术后均出现不同程度后囊混浊，后发障发生率%，均进行后囊及前部玻璃体切除治疗，术后最佳矫正视力较术前提高大于0.2者22只眼(70.97%)。两组间最终视力统计无明显差异(P=0.01)。
三、并发症
至最后一次随诊复查时，A组术后9例出现不同程度瞳孔后粘连，8例轻度IOL偏位，未明显影响视轴。B组17例出现不同程度瞳孔后粘连及瞳孔偏心，12例不同程度IOL偏位。所有病例均未见黄斑水肿及视网膜脱离出现。
讨论
儿童白内障术后保持视轴透明对术后视力恢复非常重要，但对于儿童白内障术后来说，特别是对于4岁以下的患儿，如果白内障术后后囊保持完整，后发障发生几率为%，严重影响患儿术后视功能的恢复，因此如何有效防治儿童白内障术后后发障一直是眼科医生们的焦点。关于儿童后发障治疗，目前比较统一观点是:对于年龄较大能够配合的孩子可以给予YAG激光治疗，不能配合的患儿可在常规麻醉后进行激光治疗，或进行后囊膜切除联合前部玻璃体切除。但对后囊膜联合前部玻璃体切除的手术时机和方式目前仍存在一定的争议。一种观点认为，对于不能配合YAG激光治疗的患儿，白内障摘除和晶状体后囊膜联合前部玻璃体切除应该一次手术完成，该方法由Pards于年首次提出，此后的一些研究也均认为该方法能够有效预防后发障的发生，这样做的好处首先是最大程度的预防后发障的发生，因为无论是后囊膜保持完整或单纯进行后囊撕除均具有较高的后发障发生率;第二，2个手术联合进行，减少了手术次数，可以减轻患者的经济负担。但也有学者认为联合手术有一定的风险：(1)联合手术对手术技巧要求较高，手术时间长，可能造成更大的损伤;(2)晶状体后囊膜和前部玻璃体切除后，玻璃体和前房相通，增加手术感染的几率和术后炎症反应程度;(3)手术对玻璃体的骚扰可能导致术后黄斑水肿和视网膜脱离的几率增加。二次手术可以根据后发障的具体情况采用更有针对性的处理方法，在一定程度上减少联合手术的风险。本研究的结果显示，先天性白内障超声乳化联合晶状体后囊及前部玻璃体切除术可以有效预防后发障的发生，术后并发症较少，超声乳化仪自带的玻切系统即可完成，手术操作并不复杂。如果首次白内障手术时不处理后囊，后发障发生时再行手术治疗往往需要处理严重的瞳孔粘连和晶状体囊袋机化，手术操作更为复杂，手术技巧要求更高，在保证手术质量的前提下，分次手术也可以获得较好的疗效。
随着微创玻璃体手术技术的发展，有学者提出了用微创后节玻璃体手术系统处理儿童后发障能够获得更好的手术效果。有学者认为，通过睫状体平部进入玻璃体，利用25G以上玻切头对后囊和前部玻璃体进行切除，手术创伤小，术后患儿恢复良好，炎症反应轻微。对于此种处理方式，也有反对意见，认为由玻璃体平坦部进出器械会通过玻璃体基底部，加重了对玻璃体的骚扰，术后黄斑水肿和视网膜脱离的几率会增加。另外如果通过睫状体扁平部进行眼内插管灌注，由于灌注液直接进入玻璃体腔，可使玻璃体水化膨胀、增加向前移动进入前房的几率，从而导致前房变浅，故可能对眼内组织造成更大的扰动;同时，由于晶状体后囊膜混浊，导致不易观察灌注管的位置和通畅程度，而灌注压不足可造成眼球塌陷，并伤及视网膜;此外，灌注管也有脱落并滑入睫状体上皮下的可能，从而使灌注液进入脉络膜上腔，引起脉络膜或视网膜脱离。
针对这些问题，有学者提出通过透明角膜切口插管进行眼内灌注、玻切头经睫状体扁平部进入眼内切除后囊和前部玻璃体，这种方法的好处是，术中通过调整灌注液瓶的高度即可保持眼内压，观察直接，可更为有效地维持前房的稳定性，从而减少前房内的涡流，并减轻角膜内皮的损伤。同时，由于前房内灌注液体的流动仅限于眼前部，故可避免大量灌注液直接进入玻璃体腔，水化膨胀玻璃体，避免玻璃体向前移动进入前房。此外，灌注液进入前房，对人工晶状体和晶状体后囊膜可产生正向的压力，从而使晶状体后囊膜向后突出，因而有利于切除后囊膜和前部玻璃体的手术操作。
本研究均采用超声乳化仪自带玻切系统，操作均在前房内进行，15度侧切口进入灌注针，3.0mm主切口进入玻切头，灌注针和玻切头均进入IOL后方进行后囊膜和前部玻璃体切除。目前的观点认为，这种方式手术操作全部在前房内进行，对玻璃体扰动轻微，适合无晶状体眼条件下操作。但是在人工晶状体存在条件下，截囊灌注针和玻璃体切割头必须跨过人工晶状体光学部边缘进入人工晶状体与晶状体后囊膜之间，增加了人工晶状体损伤脱位、晶状体悬韧带断裂的风险，尤其当晶状体后囊膜增厚时，囊膜可能与睫状体或玻璃体粘连，切开囊膜时若用力过猛，可因牵拉引起睫状体或视网膜脱离。同时，由于在前房内操作过多，加重了手术对虹膜组织的刺激和影响，使术后反应加重。对于虹膜与人工晶状体粘连严重、瞳孔无法散大者，分离虹膜时易发生虹膜出血，甚至前房积血。本研究结果显示，白内障手术摘除术中联合晶状体后囊及前部玻璃体切除术中，超声乳化仪自带玻切系统可较好完成操作，但对于存在较重瞳孔粘连和晶状体囊袋增殖机化的后囊膜混浊，利用超声乳化仪自带的玻切系统操作相对困难，对手术技术要求较高，20G与23G玻切头比较，23G玻切头效率更高。
手术技巧方面，在进行后囊联合前部玻璃体切除处理时，目前的观点认为，手术中后囊和前段玻璃体切除的范围和深度不易过小，后囊切除范围直径3～5mm，玻璃体切除深度应距后囊3mm以上，以彻底地切除晶状体上皮细胞的"支架"，最大程度预防后发障的发生。但如果切除后囊及前玻璃体范围过大，可增加人工晶状体脱位的发生率，黄斑水肿和视网膜脱离的危险同样增加。如果从睫状体扁平部进行手术时，必须考虑患儿眼球解剖结构的特殊性，巩膜切口的位置选择要准确。本研究中一期后囊切除范围直径约3～5mm，深度＞3mm，结果显示效果良好。二期手术组根据后囊混浊机化程度，后囊切除范围适当扩大，但均＜6mm，术后随诊未发现人工晶状体脱位、黄斑水肿、视网膜脱离情况发生。
综上所述，白内障超声乳化摘除术中联合后囊及前玻璃体一期切除可有效预防儿童后发障的发生。未进行后囊处理的儿童白内障术后后发障发生率较高，二次手术行后囊及前玻璃体切除处理后发障效果也较为良好，但手术相对复杂，手术需要较高的技巧。儿童白内障不论采用哪种手术方式治疗，术后均需要密切随访观察，及时处理相应的并发症，才有可能达到较好的效果。
专家介绍张景尚
北京市眼科研究所主治医师医疗特长：高度近视，白内障及眼科常见疾病诊治。
专家介绍熊瑛
博士后，医院眼视光中心主任医师。
擅长眼综合,白内障,近视眼的诊治。
专家介绍李婧
北京市眼科研究所主治医师医疗特长：白内障、屈光、高度近视。
专家介绍万修华
北京市眼科研究所副主任医师医疗特长：近十余年来，一直从事眼科临床及教学科研工作，在白内障的发病机制、后发障的预防、新型人工晶体材料的研制、角膜移植抗排斥反应药物的研究、家族遗传性近视眼基因的筛查、新型屈光手术的改良等方面进行了深入细致的研究。
科研情况：近5年来在国内外重要眼科杂志发表高水平的学术论文30余篇，其中SCI收录国际论文5篇，并且一些研究成果发表在国际眼科界排名第二位的美国《分子视觉杂志》(MolecularVision)、国际著名的《英国眼科杂志》(BritishJournalofOphthalmology)、国际权威性的美国《角膜杂志》(Cornea)、美国《屈光手术杂志》(JournalofRefractiveSurgery)以及美国《现代眼科研究杂志》(CurrentEyeResearch)等。
来源：《临床眼科杂志》年第25卷第1期王进达张景尚熊瑛李婧万修华责任编辑：徐清子
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