年龄相关性白内障

简述

年龄相关性白内障（age－relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract），是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人，随年龄增加其发病率明显升高。它是晶状体老化后的退行性改变，是多种因素综合作用的结果。年龄、职业、性别、紫外线辐射、糖尿病、高血压和营养不良等均是白内障的危险因素。在我国，西藏地区因紫外线辐射较多而发病率最高。

临床表现

常常双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。根据晶状体开始出现混浊的部位，老年性白内障分为3种类型：皮质性、核性以及后囊下白内障。

1.皮质性白内障（corticalcataract）这是最常见的老年性白内障类型，典型的皮质性白内障按其病变发展可分为4期。

（1）初发期（incipientstage）：在裂隙灯下，晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。水隙从周边向中央扩大，在晶状体周边前、后皮质形成楔形混浊，呈羽毛状，尖端指向中央。前、后皮质的楔形混浊可在赤道部汇合，最后形成轮辐状混浊。散大瞳孔后应用检眼镜检査可见红光反射中有轮辐状或片状阴影。早期较周边的混浊并不影响视力，病程发展缓慢，经数年才发展到下一期。

（2）膨胀期（intumescentstage）或未成熟期（immaturestage）：晶状体混浊加重，因渗透压的改变导致皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅，有闭角型青光眼体质的患者此时可诱发青光眼急性发作。晶状体呈灰白色混浊，以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，为此期的特点。患者视力明显下降，眼底难以清楚观察。

（3）成熟期（maturestage）：晶状体内水分溢出，肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常。此时晶状体完全混浊，呈乳白色，部分患者的囊膜上还可以看到钙化点。患者视力可降至手动或光感，眼底不能窥入。

（4）过熟期（hypermaturestage）：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分持续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶形成，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色。棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，称为Morgagnian白内障。当晶状体核下沉后，视力可以突然提高。

过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂，导致液化的皮质容易渗漏到晶状体囊膜外，可发生晶状体蛋白诱发的葡萄膜炎。长期存在于房水中的晶状体皮质可沉积于前房角，也可被巨噬细胞吞噬后堵塞前房角而引起晶状体溶解性青光眼。由于晶状体悬韧带变性晶状体容易出现脱位或移位，囊膜破裂也可使核脱出，若脱位的晶状体或晶状体核堵塞瞳孔区也可引起继发性青光眼。上述情况引起的葡萄膜炎和青光眼均须立即手术治疗。

2.核性白内障（nuclearcataract）此型白内障发病较早，进展缓慢。核的混浊从胎儿核或成人核开始，初期核为黄色，与正常人的核硬化不易区别。核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，随年龄增大晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，但对视力无明显影响。核性白内障随病程进展核的颜色逐渐加深而呈黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色。早期由于核屈光力的增强患者可出现晶状体性近视，远视力下降缓慢。后期因晶状体核的严重混浊，眼底不能窥见，视力极度减退。

3.后囊下白内障（posteriorsubcapsularcataract）晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期就会出现明显视力障碍。后囊膜下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为完全性白内障。

诊断

应在散大瞳孔后，以检眼镜或裂隙灯活体显微镜检査晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断。当视力减退与晶状体混浊情况不相符合时，应当进一步检查，寻找导致视力下降的其他病变，避免因为晶状体混浊的诊断而漏诊其他眼病。

治疗

1.白内障药物治疗多年来人们对白内障的病因和发生机制进行了大量研究，针对不同的病因学说应用不同的药物治疗白内障。尽管目前临床上有包括中药在内的十余种抗白内障药物在使用，但其疗效均不十分确切。

2.白内障手术治疗手术治疗仍然是各种白内障的主要治疗手段。通常采用在手术显微镜下施行的白内障超声乳化术或白内障囊外摘除术联合人工晶状体植入术，可以获得满意的效果。

（1）手术适应证：①白内障手术的主要适应证是视功能不能满足患者的需要，而手术后可改善患者视功能并提高生活质量；②白内障摘除也适用于因晶状体混浊而妨碍眼后节疾病的最佳治疗，如视网膜脱离、糖尿病视网膜病变和眼内炎等；③因晶状体引起其他眼部病变，如晶状体引起的炎症（晶状体溶解、晶状体过敏反应），晶状体膨胀诱发的闭角型青光眼；④虽然患眼已丧失视力，但成熟或过熟的白内障使瞳孔区变成白色，影响外观时，可以在患者要求下考虑施行白内障手术。

（2）手术禁忌证：①患者不愿手术，不能获得患者或其代理人的知情同意；（②患者的生活质量没有受到影响，或能够通过眼镜或者其他辅助装置获得患者需要的视力时；③患者同时患有其他严重疾病，不能安全的完成手术。

（3）术前检查和准备

1）眼部检査包括：①检査患者的视力、光感及光定位、红绿色觉；②裂隙灯、检眼镜检查，记录角膜、虹膜、前房、视网膜情况以及晶状体混浊情况，排除眼部活动性炎症等病变。

2）特殊检査包括：①眼压；②角膜曲率以及眼轴长度测量，计算人工晶状体度数；③角膜内皮细胞；④眼部B超等检查。

3）全身检查包括：①对高血压、糖尿病患者控制血压和血糖；②心、肺、肝、肾等脏器功能检查，确保可耐受手术，必要时请内科会诊。

4）白内障术后视力预测：①光定位检查，是判断视网膜功能是否正常的一种简单有效的方法，当光定位不准确时，提示患眼的视网膜功能可能较差；②视觉电生理检查，电生理包括视网膜电图（electroretinogram，ERG）检查和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）检查，ERG检査可反映视网膜视锥细胞和视杆细胞功能，VEP检查可反映黄斑病变和视神经功能异常；③激光干涉仪检查，激光干涉仪能够穿过混浊的晶状体在视网膜上形成二维单色干涉条纹，可测出人眼视力的分离值，患者能够分辨出条纹的能力与黄斑视功能密切相关。

5）术前准备包括术前冲洗结膜囊和泪道，散瞳剂扩大瞳孔等。

（4）手术方法：一千多年以前，我国以及印度等国家就有针拨术治疗白内障的记载。近多年来白内障的手术技术得到了快速的发展。尤其近几十年内，显微手术和人工晶状体植入技术的发展应用，使白内障手术有了质的飞跃，成为现代眼科学中发展最新、最快的领域之一。

1）白内障针拨术（couchingoflens）：用器械将混浊晶状体的悬韧带离断，使晶状体脱入玻璃体腔。因术后并发症较多已被淘汰。

2）白内障囊内摘除术（intracapsularcataractextraction，ICCE）：是将混浊晶状体完整摘除的手术，手术操作简单，手术设备及技巧要求不高。但手术需在大切口口下完成，玻璃体脱出发生率高，易造成玻璃体疝而引起青光眼、角膜内皮损伤、黄斑囊样水肿和视网膜脱离等并发症。在我国目前极少应用。

3）白内障囊外摘除术（extracapsularcataractextract，ECCE）：是将混浊的晶状体核和皮质摘除而保留后囊膜的术式。手术需在显微镜下完成，对术者手术技巧要求较高。因为完整保留了后囊膜，减少了对眼内结构的干扰和破坏，防止了玻璃体脱出及其引起的并发症，同时为顺利植入后房型人工晶状体创造了条件。术中保留的后囊膜术后易发生混浊，形成后发性白内障。

4）超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification）：是应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除、保留晶状体后囊的手术方法。超声乳化技术自20世纪60年代问世以来，发展迅速，配合折叠式人工晶状体的应用，技术趋于成熟。目前在美国，95％以上的白内障手术是通过超声乳化完成的，在我国也有日益推广的趋势。超声乳化技术将白内障手术切口缩小到3mm甚至更小，具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，并可在表面麻醉下完成手术。随着超声乳化技术的发展，近年来出现了微切口超声乳化术，该技术的最大优点是将白内障手术切口缩小至1.5～2mm，大大减少了组织损伤和术后角膜散光，术后视力恢复更快。

5）人工晶状体植入术（intraocularlensimplantation）：人工晶状体为无晶状体眼屈光矫正的最好方法，已得到普遍应用。人工晶状体按植入眼内的位置主要可分为前房型和后房型2种；按其制造材料可分为硬质和软性（可折叠）2种，均为高分子聚合物，具有良好的光学物理性能和组织相容性；按功能分类：单焦点、球面、非球面、可调节、多焦点、带散光、三焦点、无极变焦。植入后可迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉。

6）飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术：飞秒激光主要用于制作准确透明的角膜切口，晶体前囊膜切开，晶体核裂解（芒果切）以及角膜缘松弛切开矫正散光等，整个过程都有电脑扫描成像技术辅助，但核块的清除需要另换超乳机才能完成。与目前主流超声乳化手术比较，飞秒激光前囊膜切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准，提高了预估有效晶体位置的能力；同时飞秒激光晶体核裂解缩短了超乳时间，降低了超乳能量，极大地提高了患者术后的恢复时间和视觉质量。

胡隆基微工作室

转载请注明：http://www.yinqqd.com/qdblthz/1741.html