年9月24~25日，年爱尔眼科“楚明”屈光性白内障手术高峰论医院召开。本次会议邀请了众多眼科专家，就屈光性人工晶状体及屈光性白内障手术相关前沿和经验进行了深入的探讨交流。会上，医院的陈茂盛教授就功能性人工晶状体展开了精彩的演讲，进一步加深了大家对功能性人工晶状体的认识；医院的王勇主任分享了屈光性白内障手术的思路和设计，系统地介绍了如何精准地完成屈光性白内障手术，为医生在临床实践中提供了极具价值的借鉴和参考。
王勇主任：屈光性白内障手术思路和设计
王勇主任介绍到，屈光性白内障手术包括摘除晶状体和重建屈光两个方面的内容。在摘除晶状体方面，需要做到最小化损伤和安全可控；在重建屈光方面，需要测量精准（±0.25D内）、矫正散光、中和高阶像差、提供全程视力以及良好的对比敏感度。
王主任首先介绍了屈光性白内障手术的生物测量。据报道，屈光不正是导致无手术并发症的白内障术后视力0.3的主要原因。而白内障术后屈光误差因素中54%是由于眼轴测量误差造成，38%因为计算公式的误差，而8%为角膜曲率测量的误差。
图1.生物学参数变化对应的屈光变化
眼轴测量可使用A超、A/B超或光学生物测量。A超测量误差产生的原因包括操作误差——探头压迫角膜（测量的结果低于实际）、探头与角膜存在间隙（测量值高于实际值）、探头声波方向与视轴方向偏离，器官影响——晶状体波形异常、视网膜波形异常、眼内疾病，以及眼轴长度换算误差。
通过观察每一次测量前房深度是否有改变判断探头是否压迫角膜；检查前避免使用富含油脂的滴眼剂，A超测量不需要耦合剂，避免探头与角膜间隙。通过波形可判断声波方向是否偏离视轴：正常A超有5个回声波峰，分别是角膜、晶状体前表面、晶状体后表面、视网膜、巩膜和眶脂肪，如果出现波形异常，可能测量偏离视轴。
图2.A超测量注意事项
因为A超测量存在许多不确定性，因此出现了光学测量，如LenstarLS和IOLMaster。需要注意的是，A超测量的眼轴是角膜到黄斑区内界膜的距离，而IOLMaster测量的是角膜到色素上皮层的距离；因为黄斑中心凹平均厚度μm（±20μm），因此IOLMaster测量眼轴比A超长0.2mm。人工晶状体标签上注明有超声的A常数，也有的有光学测量的A常数。因此，需要细致核对A常数，包括超声A常数、光学A常数（后有注明OpticalBiometry）、优化A常数。
图3.A超与IOLMaster测量的不同
然后，王主任介绍了角膜曲率的测量，其仪器包括手动角膜曲率计、自动角膜曲率仪、Lenstar、角膜地形图及Pentacam（图4）。角膜曲率需要重复测量的情况包括：角膜屈光力40D或48D、双眼角膜屈光力差1.0D、角膜散光2.5D、角膜曲率与眼轴长度比例差异大者。异常曲率需寻找原因，如胬肉、角膜云翳等。
图4.角膜曲率测量
接着，王主任对IOL计算公式的选择进行了讨论。IOL计算公式的依据主要是白内障术后眼内结构的改变，即前房深度的改变。评估术后前房深度用有效人工晶状体位置（ELP）表示。影响ELP的因素包括解剖、IOL及手术（图5）。IOL度数计算公式的差异在于评估ELP的方法不同（图6），第四代公式所需要的参数更多，所需要的设备也更先进。一般选择公式的依据在于眼轴长度（图7）。医院所具有的设备，爱尔眼科IOL度数计算公式选择的经验为：短眼轴（≤22mm），比较HoffaQ与SRK/T，选择残留接近0的最大值；正常眼轴（22~25mm），比较SRK2与SRK/T，选择残留接近0的最大值；长眼轴（≥25），根据SRK2与SRK/T，选修正公式——（2*SRK-T+SRK-2）/3+（眼轴-23）*矫正系数（矫正系数：眼轴27时取0.2，眼轴≥27时取0.3）。此外，现在还出现了RBF的计算公式。
图5.ELP的影响因素
图6.IOL度数计算公式的差异
图7.根据眼轴长选择IOL公式
王主任讲解了在屈光性白内障手术如何应用iTrace根据角膜像差优选IOL——根据角膜球差优选非球面IOL：当球差0优选球面IOL，球差+0.2优选零球差IOL，球差+0.3优选中负球差IOL，球差+0.4优选高负球差IOL；根据角膜高阶像差优选多焦IOL：角膜总高阶像差0.3可选择多焦IOL；根据视轴中心优选多焦IOL：Kappa角/Alpha角0.7，不建议植入多焦；根据波前曲率优选ToricIOL。
王主任最后总结到，屈光性白内障手术较传统白内障手术在手术设计、实施及IOL位置上都有很大革新。手术导航系统及飞秒激光使得白内障手术智能化，使手术更为精准，手术操作更为简单。屈光性白内障手术首先是需要有精确的测量，然后进行手术设计，通过图像引导、飞秒激光等辅助，配合超乳手术技巧，达到预期的IOL位置。
陈茂盛教授：功能性人工晶状体的应用及未来
陈教授讲到，英国医生Ridley在年首次成功地将人工晶状体植入人眼内替代摘除的人眼晶状体；年9月，我国的张锡华博士植入了中国第一枚人工晶状体。年Baron首次植入前房型人工晶状体，此后不断改进。年Epstein和Binkhorsf开始植入虹膜固定型人工晶状体；植入第一例4襻虹膜夹型人工晶状体，即Binkhorsf虹膜夹型人工晶状体，而Binkhorsf虹膜囊膜人工晶状体为后房型人工晶状体的雏型。年Shreaing才真正开始后房晶状体的植入，普遍应用改良C或J襻。后房晶状体的植入使手术造成的炎症反应大大减轻，因而沿用至今；而为进一步减小手术损伤以及术源性散光，又出现了折叠型人工晶状体。
图8.前房型人工晶状体
图9.虹膜固定型人工晶状体
现代人工晶状体的设计从圆边到方边、从球面到非球面转变。非球面晶状体的应用，使白内障手术真正进入屈光手术时代。但是，非球面人工晶状体植入后如果稳定性不好，仍会造成像差的改变；此外，非球面人工晶状体虽然提高了患者舒适度，但仍满足不了患者的视近需求。多焦人工晶状体的出现解决了视近的问题，但同时也带来了眩光、光晕等视觉问题。在人工晶状体的发展上，一直在探讨如何通过材料和设计的改变以减少球差、像差及光晕等问题。在IOL材料的选择上，一般认为疏水性的材质更佳；但亲水性材质的人工晶状体最大的优点为折射率低，减轻了术后眩光的程度。
功能性人工晶状体在临床应用中，需精确测量生物参数、合理选择人工晶状体，配备相应的硬件和软件，并制定个性化方案。在进行屈光白内障手术时，要按照标准，做到对所有出现的问题“零容忍”。
功能性人工晶状体分为多焦人工晶状体、散光矫正型人工晶状体以及连续视程人工晶状体。使用单焦点人工晶状体能够很快获得清晰稳定的远视力，但视近不清；而多焦人工晶状体的应用可以使患者获得清晰较好的远中近全程视力，但存在视觉干扰现象（眩光、光晕），且对比敏感度及眩光敏感度下降。另外，新的三焦点及连续视程人工晶状体提供了更好的中距离视力，但在近视力上尚不足；如果要较好的近视力，可选择+4D或+3D的多焦人工晶状体。这需要根据患者的需求进行选择。
此外，功能性人工晶状体的临床应用需要先进的晶状体、领先的生物监测设备、优秀的团队、与患者的充分沟通和对患者情况的精准了解和判断做保障。
最后，陈教授对屈光白内障手术的未来进行了展望。注入式人工晶状体、专为小切口白内障手术设计的人工晶状体、装有压力传感器的人工晶状体、光调节人工晶状体、可植入式微型望远镜式人工晶状体等功能性人工晶状体都是当前研究的方向。在未来，也可能利用晶状体细胞的再生实现自体晶状体的再造。眼科医疗领域将进入数字化、微电子、新材料全新时代，产品也将可能会出现有记忆存储型的人工晶状体，把看到的都实实在在的记录下来。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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